Plaidoyer pour une politique adogmatique de la santé mentale

Le monde de la santé mentale bouge rapidement ces derniers temps en Belgique. Annonces de la ministre, colloques et communiqués du ministère, pétitions, groupes d’études, la machine institutionnelle est en branle pour réformer la politique de santé mentale. Je trouve cela très bien, le patient devrait théoriquement y gagner.

Malheureusement je suis déçu et inquiet de voir se radicaliser les positions des différents intervenants dans le débat, la plupart campant sur des positions dogmatiques et protectionnistes. De fait, tous les intervenants dans le débat sont juges et parti, que ce soit les universités, les associations de psychologues, les associations de psychothérapeutes, la commission des psychologues, les psychiatres ou les médecins, chaque intervenant a quelque chose à perdre ou à gagner. Les universités enseignent les modèles théoriques sous-tendant les grandes orientations thérapeutiques (psychodynamiques, systémiques et cognitivo-comportementalistes) ainsi que ces mêmes modèles psycho-thérapeutiques dans des formations de master complémentaires onéreuses et lucratives, les associations professionnelles défendent leurs membres et leur gagne-pain et les différentes commissions et groupes de travail sont composées quasi exclusivement de membres appartenant à l’une ou l’autre obédience. Chacun défend ses convictions, chacun défend ses intérêts.

Le Belge va mal, nous indique les dernières études sur son état de santé mentale et il semble donc urgent de légiférer pour qu’il puisse bénéficier des « bienfaits » des psychothérapies dont le coût pour la sécurité sociale semble, in fine, deux fois moins élevé que celui des traitements médicamenteux. Il est donc impératif pour la ministre, et d’autant plus en temps de crise, de rationaliser les dépenses liées à la santé mentale et donc de promouvoir les solutions les plus efficaces. Parfait!

L’une des conséquences de cette volonté est de devoir décidé, de légiférer donc, sur les critères de remboursement des psychothérapies. Logique jusque là! De là, il faut donc légiférer sur le titre de psychothérapeute (dont la pratique serait donc désormais remboursée) et d’empêcher toutes personnes ne remplissant pas les critères mentionnés d’exercer l’art de la guérison de la maladie mentale (ou du mal-être pour ne pas tout dramatiser), et donc, l’art de la médecine (vu qu’il apparaît clairement que les psychologues et psychothérapeutes empiète largement sur les plates-bandes des médecins alors qu’ils ne sont actuellement pas reconnu comme étant des professionnels de la santé).

Le premier problème que je vois ici c’est l’amalgame entre le besoin de trouver des critères pour octroyer un remboursement et celui de définir une fois pour toute qui peut exercer l’art de la psychothérapie. Ce n’est pas la même chose, et on se précipite au détriment du débat de fond, comme c’est souvent le cas en politique.

Une pétition circule actuellement demandant « de n’accorder – en Belgique – le titre de psychothérapeute qu’aux professionnels disposant d’un titre universitaire en psychologie (licence/master) ou psychiatrie (PhD) et ayant complété ce cursus par une formation reconnue en psychothérapie d’au minimum 3 ans. Toute autre formation initiale et/ou complémentaire ne doit ouvrir l’accès au titre de psychothérapeute« . Je suis étonné qu’ils ne demandent pas de limiter cela aux psychologues clinicien car il y a aussi des demandes allant dans ce sens (sinon, à quoi cela servirait-il de faire psychologie clinique? Etudier la psychologie d’entreprise nous forme nécessairement autant à la pratique de la psychothérapie que l’étude des psychopathologies, cela semble évident :o/ ).

Analysons cette demande: Le titre de psychothérapeute ne devrait être décerné qu’aux psychologues et aux psychiatres (Les psychiatres s’en moquent, ils sont médecins, reconnus et largement remboursés, cela n’intéresse donc que des psychologues mais mentionner les psychiatres est probablement politiquement plus correct). Donc, en gros, il faut être psychologues (des organisations, psychologue social, neuropsychologue ou psychologue clinicien, vu que tout semble se valoir) pour être psychothérapeute. Soit! Quand on voit la diversité du programme de cours des psychologues cliniciens par rapport aux psychologues industriel, on peut néanmoins se demander en quoi un philosophe des sciences ou un medecin généraliste peuvent etre handicapes au point de ne pas pouvoir exercer le noble art de la psychothérapie? Quel cours peuvent donc bien lui manquer qu’on ne puisse rattraper après? cela suppose donc aussi que toutes les autres catégories de personnes qui exercent actuellement l’art de la thérapie ne sont pas aptes à exercer. Mais sur quoi se base cette prémisse? Peu d’études ont été réalisée sur le sujet et les résultats de celles que j’ai lues n’étaient pas franchement très significatifs, sans parler de certains biais méthodologiques. En gros, les résultats semblent identiques, les psychologues et les psychiatres feraient moins empirer la situation quand elle ne s’améliore pas.

Mais passons sur ce point de détail comme certains aimeront l’appeler. En plus du diplôme universitaire en psychologie, le psychothérapeute doit avoir suivi une formation reconnue (par qui, sur base de quels critères? Mystère!) de 3 ans minimum. On suppose donc que c’est la durée minimale nécessaire pour être apte. Là aussi, aucun fait ne vient valider cette demande si ce n’est que la majorité des formations plébiscitée pas les universités et les associations professionnelles de psychologues et psychothérapeutes durent trois ans (avec un nombre d’heures de pratique variable et des enseignements tout aussi variables). Cela correspond aussi aux critères de l’association européenne de psychothérapie mais qui n’a pas été retenu par la France qui est le seul pays à avoir légiférer en la matière en Europe. Notez au passage qu’il y a un véritable microcosme économique qui gravite autour de cette problématique des formations. En effet, elle donnent du travail et une certaine notoriété à un certains nombres de membres de ces associations qui peuvent agir comme référents ou superviseurs, nouvelle version d’une pratique pyramidale qui est assez mal vue dans d’autres contextes. Ne vous méprenez, je ne dis pas que la supervision est inutile ni que ces personnes sont incompétentes, loin de moi cette idée, c’est juste que l’organisation de cette pratique dans un cadre aussi strict et favorisant certaines personnes me semble discutable. D’autant plus que je n’ai pas encore lu d’études sur les effets de la supervision sur la compétence ou l’efficience du thérapeute ni même de comparaison entre supervision et intervision ou encore moins sur les qualités nécessaires a un superviseur pour être « efficient ». Notez aussi que certaines de ces formations reconnues (certaines se targuent de l’être, on ne sait toujours pas par qui ni comment mais un lobby est déjà clairement bien en place) enseignent des pratiques thérapeutiques qui sont parfois discutables voire clairement identifiées comme des pratiques sectaires (mais c’est clairement un autre débat, bien que connexe à celui-ci).

Ce qui me dérange encore plus, c’est que ces formations « reconnues » sont toutes orientées selon une des quatre « principales » orientation thérapeutiques (Psychanalytique/psychodynamique, systémique, cognitivo-comportementaliste et phénoménologique/centrée sur la personne) alors que les études sur l’efficacité des thérapies semblent indiquer clairement qu’un mélange de ces approches est préférable et que surtout, le modèle thérapeutique ne serait responsable que de 10 à 15% de l’effet de la psychothérapie. Les 85 à 90% de l’efficacité étant imputable à la qualité de la relation entre le patient et le thérapeute ainsi qu’aux attentes du patient, à son environnement, etc. Hors, la qualité de la relation dépend de nombreux paramètres dont la capacité du thérapeute à être présent dans la relation, à écouter, etc. Ce sont des qualités qui sont développées aussi lors des formations en psychothérapie mais qui n’en sont pas, en général, l’une des composantes principales. Est-ce que ces qualités ne peuvent pas être présente chez un médecin généraliste, un(e) infirmier(ère), un assistant social, un assistant en psychologie ou un philosophe?

De plus, certains modèles psychothérapeutiques dont l’efficacité est validée empiriquement (je pense à l’ACT notamment) semble être facilement « utilisable » par le commun des mortels et ne pas nécessiter que le thérapeute ai suivi 7 ans d’études pour fonctionner. Je pense aussi aux thérapies basée sur la pleine conscience, dont l’efficacité est aussi largement validée empiriquement, et qui demandent plus un travail sur soi-même et une pratique régulière du patient et du thérapeute qu’une longue formation formelle. Et quid de l’hypnose et des thérapies brèves (qui ne rentrent pas dans les 4 orientations principales). Et re-quid de ces psychologues cliniciens et psychanalystes qui pratique la psychanalyse avec des enfants autistes alors que ce n’est clairement pas le choix le plus approprié? Et quid des « experts » en psychiatrie et en psychologie qui n’arrivent pas à se mettre d’accord et qui nous rappellent que la psychologie n’est pas une science exacte et qu’il n’y a pas vraiment un consensus sur la notions même de psychopathologie, de maladie mentale et donc, de là, de santé mentale. Et qu’en est-il de ces psychologues formés dans les écoles reconnues mais qui pratiquent aussi des approches épinglées comme sectaires ou tout au moins, non conventionnelles? Et qu’en est-il de l’ethnopsychiatrie ou de l’ethnopsychologie qui ne rentrent pas dans ces moules mais qui sont pourtant tout aussi efficaces?

Je n’ai pas l’impression que le débat est juste. Comme je l’ai déjà écrit à maintes reprises, il faudrait inclure des philosophes, des scientifiques « dur » qui nous rappelleraient que ce sur quoi nous travaillons en psychologie ne sont pas des mesures mais bien des indicateurs (la plupart du temps du moins, mais là aussi, c’est un autre débat), des sociologues et des ethnologues. Il me semble que ce qui se profile à l’horizon ne va pas mieux protéger le patient mais juste s’attaquer à un problème économique. Donc, non, je ne signerai pas la pétition qui formule des exigences non fondées même si elle me protégerait éventuellement d’une concurrence forte des psychothérapeutes non-psychologue et non-formés, simplement parce que ce n’est pas juste.

Psychothérapies et dérives sectaires

Ce mercredi 10 avril, la commission d’enquête du sénat français sur les dérives sectaires dans le domaine de la santé a remis son rapport. Comme dans les rapports du Miviludes (Mission Interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires – http://www.miviludes.gouv.fr/), le rapport rappelle le lien étroit entre les sectes et les pratiques thérapeutiques. Chaque secte propose d’une façon ou d’une autre une approche nouvelle de la santé, physique et/ou mentale. Sans s’attarder sur l’analyse des pratiques sectaires, épinglons les réserves (et parfois, c’est bien plus que cela) émisent par la commission au sujet de certaines pratiques telles que l’iridiologie, la kinésiologie spécialisée, la dianétique (fleuron de l’église de scientologie), l’ondobiologie, la biochirurgie immatérielle, la drainolymphologie, le décodage biologique,la biorésonnace, la Reconnexion (R) (notez le trademark), la naturopathie, comme la phytothérapie, l’aromathérapie et les fleurs de Bach ou le Reiki. La liste est malheureusement encore longue. Le rapport est édifiant et mérite d’être lu.

Vous trouverez le rapport du sénat au format PDF à l’adresse http://www.senat.fr/rap/r12-480-1/r12-480-11.pdf
Celui de la Miviludes est disponible sur leur site http://www.miviludes.gouv.fr/sites/default/files/publications/francais/guide_sante_complet.pdf