Remboursement des psychothérapies: une belle économie en perspective!

En janvier 2012, une doctorante  française en santé publique, Anne Dezetter, à soutenu sa thèse sur un sujet qui ne peut que nous intéresser (surtout en ces temps de crises): « Analyses épidémiologiques et socio-économiques de la situation des psychothérapies en France, en vue de propositions sur les politiques de remboursement des psychothérapies« . Cette thèse (que vous pouvez trouver en version intégrale sur le site de l’université Paris Descartes) avait comme objectif d’analyser les données épidémiologiques de la santé mentale en France et d’estimer le rapport coût-bénéfice d’un remboursement des psychothérapies (non-médicamenteuses) effectuées par des psychothérapeutes (titre reconnu depuis peu en France qui n’est attribué qu’aux médecins, psychologues et à certains psychanalystes ayant suivi une solide formation complémentaire). En se basant sur les chiffres du programme IAPT (Improving Access for Psychological Therapies) en Angleterre et Better access to mental health careen Australie, et en tenant compte du coût moyen d’une psychothérapie en France à l’heure actuelle et de différents scénarios (jouant entre-autres sur les taux de remboursement qui pourraient être pratiqués et le pourcentage de personnes consultant un psychiatre qui accepteraient de consulter un psychothérapeute), Dezetter a extrapolé les dépenses que ces mesures engendreraient pour la sécurité sociale et les économies qu’elles lui rapporteraient. Voici un petit extrait parlant du résumé de la thèse: « Pour le suivi moyen de 10 séances (troubles anxieux) à 18 séances (dépression majeure), le coût de la prise en charge psychothérapeutique annuelle s’élèverait à 514 millions d’euros, dont 308M€ pour le régime obligatoire, pour traiter 1,033 million de français, soit 2,3% de la population. L’estimation des coûts directs et indirects induits par les troubles de santé mentale courants et évitables après le suivi psychothérapeutique fait apparaître que pour 1€ investi dans le traitement psychothérapeutique, le ratio coût-bénéfice s’élèverait, selon la symptomatologie, entre 1,14€ et 1,95€ épargnés à la collectivité. »

En France, ces 514 millions d’Euros d’investissement pourraient donc rapporter près d’un milliard à la collectivité. Rapporté à la Belgique, d’une simple règle de trois, on peut supposer qu’un investissement de 100 millions d’Euros pourrait en rapporter plus de 200, toutes choses étant égales (ce qui n’est bien sûr pas le cas). Néanmoins, ça vaut la peine de se pencher sur la question (ce que le SPF santé et la ministre font, vu que ce sont eux qui ont communiqué ces chiffres récemment lors d’un colloque sur la collaboration entre médecins généralistes et psychologues). Le pas le plus compliqué à franchir reste à définir ce que sont les psychothérapeutes reconnus en Belgique. Et là, malheureusement, de nombreux lobbys bloquent le processus depuis près d’une vingtaine d’année.

Comment vont les Belges?

La mutualité socialiste Solidaris a publié la première partie de son Baromètre sur la « santé mentale » des Belges en Juin 2012 (Solidaris – Le thermomètre des Belges – Juin 2012). L’étude conduite par téléphone début 2012 s’est concentrée sur les belges francophones. Comme pour toute étude de ce type, la représentativité des résultats peut être discuté mais la marge d’erreur annoncée semble réaliste et les chiffres sont suffisamment significatifs que pour être pris en compte. Je ne vous ferai pas la revue de l’ensemble des résultats mais certains m’ont marqués. En premier, subjectivement, 10% de la population se sent dépressif ou angoissé la grande majorité du temps. 52% de la population ne ressent l’un de ces états que rarement ou jamais. Ce qui laisse donc 48% de la population qui ressent de l’anxiété ou un état dépressif (subjectivement) de temps en temps ou fréquemment.

Testé par téléphone à l’aide d’un test standardisé (PHQ-9), 50% des répondants n’étaient pas dans un état dépressif, 34% en dépression légère, 11% en dépression modérée et 5% en dépression sévère ou modérément sévère. Les belges semblent donc assez bon à juger de leur état de santé mentale (du moins en ce qui concerne la dépression). Ce qui est plus inquiétant, c’est que 12% de la population interrogée déclare avoir déjà pensé à se suicider (14% des femmes et 15% des parents célibataires, les familles mono-parentales). 8% déclare même avoir déjà fais une tentative de suicide (jusqu’à 18% chez les demandeurs d’emploi et dans les familles mono-parentales, chiffre étonnant chez ces derniers vu qu’ils ne sont que 15% à déclarer avoir eu des idées de suicide).

Plus alarmant pour les psys, lorsque l’on suggère aux personnes en difficulté des démarches possibles lorsqu’ils se sentent mal, la majorité (67%) pensent qu’aller voir un médecin généraliste est une bonne idée (en effet) mais seulement 41% pensent la même chose du psychologue (et encore moins s’il s’agit d’un psychiatre – 26%, d’un psychanalyste – 25% ou d’un psychothérapeute non psychologue ou psychiatre).

Même si le psychologue est le spécialiste de la santé mentale le plus fréquemment consulté (43%), les répondants en besoin d’aide psychologique ont souvent des difficultés à savoir à qui s’adresser et 67% ne savent pas exactement quelle est la différence entre un psychologue, un psychiatre et un psychothérapeute. Parmi les raisons évoquées pour expliquer la difficulté ou la réticence à s’adresser à un « psy », ne pas savoir à qui s’adresser est cité dans 88% des cas, à quelle type de personne s’adresser dans 76% des cas et dans 62% des cas, la personne mentionne que « ce sont tous des charlatans ». Notre profession, malgré les nombreuses preuves scientifiques de l’efficacité des psychothérapies et le sérieux de nombreux collègues, souffre donc d’un problème sévère d’image qui, de plus, rend l’accès à une assistance de qualité plus difficile pour une grande partie de la population dans le besoin d’aide.

Pour ceux qui ne savent pas faire la différence entre psychologues, psychiatres et psychothérapeutes, je vous réfère aux pages de mon site qui donnent une rapide explication sur le sujet, afin de pouvoir vous y retrouver un peu plus; Cliquez ici

Les psychologues ont donc clairement un devoir d’éducation, de communication,  d’explication, de transparence. J’espère que ce blog et mon site y contribuent un tant soit peu. Si vous êtes perdu malgré tout, la fonction presque première du psychologue est probablement l’orientation. N’hésitez pas à en contacter un. Ne fut-ce que par téléphone ou par email, un psychologue doit pouvoir répondre à vos questions  Si vous n’avez pas confiance, n’hésitez pas non plus à contacter votre médecin traitant. Si par hasard il n’est pas très versé dans les questions de santé mentale (les généralistes ne peuvent pas tout connaître en profondeur), il peut très probablement vous renseigner un psychologue en qui il a confiance.

 

 

Le travail, est-ce vraiment la santé?

Selon le thermomètre des Belges de la mutualité socialiste Solidaris, 23% des personnes interrogées (Belges francophones, début 2012) sont vraiment inquiet du « risque d’en avoir vraiment marre de leur travail (et d’avoir envie de tout arrêter – burn out –) » .

29% citent spontanément le travail (ou le chômage  comme cause d’angoisse. Aussi, 56% des médecins généralistes indiquent que de plus en plus de gens s’adressent à vous pour des difficultés liées au travail (conflits, harcèlement) ou à un épuisement dû au travail (52%) (ce sont les deux plus hauts scores de cette question).

Quand on connaît le coût de la dépression pour la sécurité sociale et pour l’employeur (plusieurs milliers d’Euro par personne), et quand on voit que les causes sont de plus en plus liées au travail, on est en droit de se demander comment le bonheur au travail ne fait pas plus l’objet d’une attention de nos politiciens et de nos dirigeants d’entreprises. Si la rentabilité des interventions en entreprise est au minimum équivalente à celle du remboursement des psychothérapies (par rapport aux traitements médicamenteux), chaque Euro investit donne 1,95 (en moyenne) de réduction de coût en médicament. J’ai personnellement l’impression que l’économie en entreprise sera bien plus grande que cela.

Méditation à l’école

Une étude sur 915 enfants d’Oakland semble indiquer que 4 heures d’apprentissage de la méditation de la pleine conscience (au total, soit 8 x 1/2h) permet d’augmenter significativement la capacité des enfants à se calmer par eux-même mais aussi à se comporter correctement (répondre aux attentes sociales) et à faire attention aux autres. Même si l’étude comporte quelques faiblesses méthodologiques et qu’il en faudrait plusieurs autres, elle semble confirmer ce que d’autres études et ce que l’expérience de nombreux méditants à travers le monde nous rapporte: Une pratique même réduite de la méditation peu améliorer la qualité de vie de chacun, y compris les enfants. On peut aussi supposer un effet systémique sachant que dans la plupart des études sur la méditation des enfants, les parents ou les enseignants pratiquent eux-aussi.
Donc, ça ne coûte pas grand chose (pas besoin d’acheter un iPad aux enfants), ça ne prend pas beaucoup de temps (1/2h par semaine), ça peut rapporter gros. Bien sûr ce n’est pas une panacée et cette opportunité ne devrait être offerte aux enfants et aux professeurs que sur base volontaire. Cela permettrais aux réticents ou aux sceptiques (qui ont bien raison de l’être, tant qu’il restent ouvert) de constater les bienfaits sur leurs congénères pratiquants.

http://www.mindfulschools.org/about-mindfulness/research/

La méditation change la densité de la matière blanche du cortex en 1 mois

Selon un article de Tang & Posner à paraître prochainement dans le très sérieux Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), 1 mois de pratique de méditation IBMT (Integrative Body-Mind Training, une technique inspirée des techniques de méditation et de médecine chinoise) , soit un total de 11h de méditation (environ 20 minutes par jour) a provoqué une augmentation de la matière blanche dans le cortex cingulaire antérieur, une zone du cerveau impliquée dans la régulation émotionnelle et dans la modulation attentionnelle. Dans une étude précédente, en 2007, le même groupe de recherche avait déjà constaté un niveau de cortisol (une hormone étroitement liée au stress) ainsi que des niveaux d’angoisse, de colère, de fatigue et de dépression plus bas que ceux d’un groupe contrôle pratiquant la relaxation (ce qui laisse envisager une différence encore plus significative par rapport à un groupe ne pratiquant aucune méthode similaire). L’IBMT semble assez similaire à une pratique de pleine conscience à laquelle on ajoute un contrôle de la posture, de la respiration et de l’imagerie mentale. Une sorte de fusion entre la cohérence cardiaque et la pleine conscience. L’avantage de l’IBMT semble être la rapidité à laquelle les changements s’opère et les facilités et rapidité des pratiquants à maîtriser la technique (5 jours selon Dr. Tang).

L’effet sur la matière blanche peut être dû aux même type de mécanisme qui provoquent une modification cérébrale lors d’une exposition prolongée au stress, telle qu’elle a pu être constaté par Wingen et al. (2012). En effet, la plupart des pratiques de méditation ou de yoga ont un effet relaxant ou de lutte contre les mécanismes du stress (tout comme la cohérence cardiaque d’ailleurs). L’étude de Black, Cole, Irwin et al (2012) sur l’effet d’une pratique de Yoga et de méditation, 12 minutes par jour, montre une réduction des mécanismes biologiques responsables d’une augmentation de la réponse inflammatoire du système immunitaire. Le stress pouvant provoquer des modifications du cortex cérébral et des connexions neuronales (dans le sens d’une diminution de celles-ci), une diminution du stress (et des mécanismes inflammatoires sous-jacents) pourrait expliquer les modifications des structures neuronales chez les méditants.

N’oublions pas aussi que ces changements « significatifs » (au sens statistique du terme) ne sont pas énormes. Ils sont relativement minimes mais dit significatifs car ils ont été constatés sur un grand nombre de personne (non, non, je ne vous ferai pas un article sur la puissance des tests en statistique). De même les changements comportementaux, qui sont évalués de manières plus subjectives, montrent aussi parfois un effet limité. Néanmoins, ces petites différences font parfois, voire même souvent, la différence entre un mal-être et un bien être, du moins, entre la perception que l’on peut en avoir (Et on parlera des problèmes d’évaluation scientifique des facteurs subjectifs plus tard).

Le site du Dr Tang
Un rapide et bref résumé des recherches sur la méditation sur Wikipédia
Un article de Futura Science sur le sujet
Un article plus détaillé de Sciences Daily (en Anglais)

Un article de psychomédia sur l’étude de Wingen

Lien vers l’article de Black, Cole, Erwin et al. (2012) sur Science Direct

Peut-on tout dire à son psychologue?

C’est une question qui n’est que très rarement posée mais qui pourtant me semble être souvent sous-jacente dans la relation thérapeutique. Je ne pense pas qu’il n’y ai qu’une seule réponse à cette question, d’autant qu’elle touche à l’intime et donc à l’individuel. Donc, au lieu d’une réponse, je voudrais vous proposer quelques pistes de réflexion sur le sujet.

D’abord, il me semble bon de rappeler que le psychologue est soumis au secret professionnel. Comme le décrète l’article 458 du code pénal belge, ce qui est dit dans le cadre de la relation client-psychologue est donc strictement confidentiel et ne peut être révélé par le psychologue (à moins d’entrer dans le cadre des exceptions prévues par la loi à l’article 458bis du code pénal, à savoir afin de prévenir un crime contre un enfant ou une personne faible). Aussi, le simple fait que vous consultiez un psychologue peut être considéré comme une information relevant de la loi sur la protection de la vie privée. Une des conséquence de cela, par exemple, est que certains psychologues, dont je fais partie, n’inscrivent le nom du client que sur l’exemplaire du reçu qu’ils lui remettent à la fin de la séance afin de lui laisser le choix de communiquer cette information à quelqu’un d’autre, en l’état, la mutuelle. Il n’y a en effet aucune raison pour laquelle un contrôleur des contributions ou un comptable ne doivent avoir accès à cette information. Notez aussi que l’article 458bis s’applique pour des faits ou pour une présomption forte d’un risque réel pour l’intégrité physique d’une personne. Le fait que vous puissiez, par exemple, penser à supprimer votre  belle-mère (quant à prendre un exemple, autant pêcher dans les stéréotypes), ne signifie pas qu’en exprimant cette envie, votre psychologue va, immédiatement après votre départ, appeler la police pour les informer d’un crime imminent. Loin s’en faut.

Si le cadre légal vous protège donc contre d’éventuelles indiscrétions, il n’en reste pas moins que vous n’avez aucune obligation à raconter les moindres de vos pensées à votre psychologue. Pour pousser la réflexion à l’extrême  rien ne vous empêche d’aller chez un psychologue, de vous asseoir et de ne rien dire. Tout au plus le psy peut vous signifier ses difficultés à fonctionner dans cette situation, s’il en a, voire éventuellement refuser de prolonger les séances s’il ne pense pas être capable de faire face à ce mutisme. En dehors de cela, même si ce n’est probablement pas la manière qui soit la plus « efficace » d’entamer une thérapie (en encore, cela dépend du référentiel du professionnel que vous avez choisi), c’est votre argent. Si vous avez besoin de rester muet avec votre psy pendant 33 séances, ainsi soit-il!

Donc, vous n’êtes pas obligés de parler (même si la très grande majorité des clients le font, voire même par signe s’ils sont muets) et vous êtes encore moins obliger de dévoiler vos pensées les plus secrètes, aucun psychologue ne devrait vous faire cette demande. Dévoiler vos pensées, quelles soient intimes ou banales, ne doit être que le résultat d’un choix et/ou d’un désir de partager des pensées, des souvenirs, des émotions avec la personne que vous avez choisie pour vous accompagner dans un processus thérapeutique.

Certaines expériences, certaines émotions, certains ressentis sont d’ailleurs indicibles. Ils ne peuvent que difficilement être partagé. Ce n’est pas nécessaire d’ailleurs. Parfois une évocation, un silence, un dessin, un regard, une parabole, un geste, une métaphore, une expression ou une musique feront tout aussi bien l’affaire. La présence du thérapeute pour son client, le partage de cet espace, de ce temps, cette attention qui lui est entièrement consacrée et l’acceptation entière par le psychothérapeute et le client (s’il le peut) de ce qui se produit durant ces instants là sont déjà des facteurs clé de la relation thérapeutique. Ce qui est là est là et c’est parfait ainsi.

Bien sûr, parfois, certaines histoires voudraient s’exprimer au grand jour, trouver une oreille attentive et bienveillante pour les entendre mais la bouche ne peut, ne veut les raconter. Parfois, ces histoires nous font souffrir et nous ne voulons pas les partager de peur de voire cette douleur augmenter voire même de la transmettre à celui qui la recevra.  Notre cerveau peut alors nous inonder de pensées: « Peux-tu narrer l’inénarrable? Comment pourrais-tu transmettre ce fardeau à cet autre, si prévenant, si sensible à tes émotions, si présent pour toi? Comment oserais-tu lui avouer ta honte et sa cause ? Tu vas t’effondrer, te répandre en pleurs! ». Notre cerveau à une kyrielle  de pensées qui peuvent justifier le silence. De là à dire qu’elles sont toutes justes. N’exagérons pas!

Le psychologue, tout aussi emphatique qu’il soit, ne peut ressentir ce que vous ressentez à l’écoute de votre histoire. C’est sa force et sa faiblesse. Il peut, bien sûr, percevoir vos émotions, imaginer vos souffrances et, peut-être, en effet, se remémorer des moments difficiles de son propre passé. Mais il a choisi d’être là, il a décidé d’accueillir ces/ses émotions. Elles sont ses outils. Bien plus que les théories et les modèles, les émotions du psychothérapeutes sont des ressources cruciales pour son travail. C’est pour cette raison que le travail personnel du psychothérapeute, celui qu’il fait sur lui-même, est aussi important, si pas plus, que le temps qu’il passe à acquérir de nouvelles compétences ou à augmenter ses connaissances théoriques. Vous pouvez donc lui confier votre secret sans vous soucier de savoir s’il va s’effondrer.

Pour résumer, vous pouvez tout dire à votre psychologue cependant vous n’êtes pas obligé de le faire. Cependant, si vous hésitez à partager quelque chose de difficile de peur que votre psychologue ne puisse le gérer, n’oubliez pas que c’est son métier et que cela fait partie de ses compétences.